أعراض الانسحاب قبل الأوان

تحذير المخاطر: تداول العقود مقابل الفروقات ينطوي على مخاطر ويمكن أن يؤدي إلى فقدان رأس المال المستثمر. يرجى التأكد من أنك تفهم المخاطر التي تنطوي عليها ولا تستثمر أكثر مما يمكن أن تخسره. قراءة كامل الإفصاح عن المخاطر. يتم تنظيم شركة فوركستيم المحدودة من قبل سيسيك بموجب ترخيص رقم 18512. تحذير من المخاطر: رأس مالك معرض للخطر. فمن الممكن أن تخسر أكثر مما تستثمر. نحن نستخدم ملفات تعريف الارتباط لحفظ تفضيلاتك وتوفر لك تجربة أكثر محلية. إذا كنت تقبل استخدامنا لملفات تعريف الارتباط يمكنك متابعة التصفح. يرجى الاطلاع على سياسة ملفات تعريف الارتباط للحصول على التفاصيل الكاملة وكيفية تعطيل الاشتراك. إذا تابعت التصفح، فإنك توافق على سياسة ملفات تعريف الارتباط. عمليات السحب 1. ما هي طرق السحب التي تقدمها لسحب الأموال التي يمكنك استخدامها محافظ إلكترونية، ونقل الأسلاك المصرفية، وبطاقات الائتمان، وحلول الدفع المحلية. يمكن العثور على قائمة كاملة بأساليب الدفع المتاحة حاليا في صفحة خيارات السحب. 2. كيف يمكنني سحب الأموال من حسابي في فكستم لإجراء سحب يرجى اتباع الخطوات التالية: تسجيل الدخول إلى ميفستم انقر على أموالي ثم سحب الأموال من القائمة الجانب الأيسر. حدد طريقة الدفع التي ستستخدمها لسحبك من خلال النقر على زر السحب الأخضر. أكمل النموذج مع تفاصيل الدفع. إرسال طلب سحب مع كلمة السر الدفع الواردة عبر الرسائل القصيرة أو عبر عنوان البريد الإلكتروني الذي قمت بالتسجيل مع ميفستم. تحقق من حالة الانسحاب في عمليات النقل التي تم العثور عليها ضمن ماي ماني في القائمة الجانبية اليمنى ضمن ميفستم. إذا تم تعيين حالة الطلب على المعالجة، فهذا يعني أنه تم قبول طلبك. بعد أن تقرأ حالة الطلب الأموال المرسلة، فهذا يعني أنه تم إرسال الأموال إلى مصدر الأموال. 3. ما هي الأخطاء النموذجية عند سحب الأموال الأسباب المعتادة لرفض المعاملات لم يكن هناك أي نشاط تداول من آخر إيداع لديك مكافأة غير قابلة للسحب على حساب التداول الخاص بك بيانات غير صحيحة أو ناقصة بيانات (إيبان، رمز سويفت الخ، وما إلى ذلك) لا يوجد هامش مجاني كاف متاح لتغطية مراكزك المفتوحة طريقة الدفع المستخدمة للانسحاب تختلف عن الطريقة المستخدمة لجعل السحب من بطاقة الائتمان لا يمكن أن يتجاوز المبلغ المودع عبر بطاقة كريديتبيت 4. كم من الوقت يستغرق ل معالجة طلب السحب الخاص بي تتم معالجة طلبات السحب من قبل قسم المكتب الخلفي في غضون يوم عمل واحد، إلا أن الوقت اللازم لتحويل الأموال سيعتمد على طريقة الدفع المستخدمة. عادة ما تتم معالجة التحويلات المصرفية من قبلنا خلال يوم عمل واحد، إلا أن الأمر يستغرق حوالي 3 إلى 5 أيام عمل حتى يتم إضافة الأموال إلى حسابك. كما تتم معالجة عمليات سحب بطاقة كريديتبيت عادة من قبلنا في غضون يوم عمل واحد، ولكن هناك حاجة إلى 10 أيام عمل من أجل إضافة الأموال إلى حسابك. جميع طرق الدفع الأخرى عادة ما تتم معالجتها من قبلنا في 1 يوم عمل. 5. ما هي الحدود الدنيا للودائع والسحب هذه الحدود تعتمد على نظام الدفع الذي تستخدمه لإجراء المعاملة. يرجى مراجعة صفحة سحب أموال أمب للحصول على مزيد من المعلومات. 6. ما هي البلدان التي لديك حلول الدفع المحلية يمكنك التحقق من حلول الدفع المحلية لدينا في صفحة السحب أمب الودائع على موقعنا على الانترنت وتحت موني في ميفستم. 7. إذا كنت أرغب في استخدام حل محلي لإيداع أو سحب، كيف يمكنني القيام بذلك يرجى التسجيل للحصول على حساب معنا وتقديم الوثائق المطلوبة للتحقق من حسابك بشكل كامل. ستتمكن بعد ذلك من الاطلاع على خيارات سحب أمب الإيداع المحلية المتاحة لك. يرجى الاتصال بمدير حسابك إذا كنت بحاجة إلى مزيد من المعلومات. 8. لقد قدمت وديعة عن طريق الأسلاك البنكية ولكن أنا لا أرى الأموال على حسابي حتى الآن. يرجى ملاحظة أن التحويلات المصرفية المصرفية تستغرق عادة ما يصل إلى 3-5 أيام عمل لتتم معالجتها. إذا كانت الأموال لا تزال لا تظهر في حسابك بعد هذه الفترة الزمنية، يرجى تقديم تأكيد الدفع للتحويل - نسخة ممسوحة ضوئيا من النقل السريع الذي يجب أن تطلب من البنك الذي تتعامل معه. إذا كنت ترغب في رفض طلب سحب يمكنك القيام بذلك عن طريق الطرق التالية: فكستم العلامة التجارية هو مرخص وينظم في مختلف الولايات القضائية. تخضع شركة فوركستيم ليميتد (فوركستيميو) لتنظيم لجنة الأوراق المالية والبورصة القبرصية برخصة سيف رقم 18512. المرخصة من قبل مجلس الخدمات المالية في جنوب أفريقيا، مع فسب رقم 46614. كما أن الشركة مسجلة لدى سلطة السلوك المالي المملكة المتحدة مع رقم 600475 ولها فرع أنشئت في المملكة المتحدة. يتم تنظيم فت غلوبال ليميتد (فوركستيمي) من قبل لجنة الخدمات المالية الدولية في بليز مع أرقام الترخيص IFSC60345TS و IFSC60345APM. تحذير المخاطر: تداول الفوركس والعقود مقابل الفروقات ينطوي على مخاطر كبيرة ويمكن أن يؤدي إلى فقدان رأس المال المستثمر. يجب ألا تستثمر أكثر مما يمكنك تحمله، ويجب أن تضمن فهمك الكامل للمخاطر التي ينطوي عليها الأمر. قد لا تكون منتجات التداول بالرافعة مناسبة لجميع المستثمرين. قبل التداول، يرجى الأخذ بعين الاعتبار مستوى خبرتك والأهداف الاستثمارية وطلب المشورة المالية المستقلة إذا لزم الأمر. وتقع على عاتق العميل مسؤولية التأكد مما إذا كان يحق لشركة هيش استخدام خدمات العلامة التجارية لشركة فكستم بناء على المتطلبات القانونية في بلد إقامته. يرجى قراءة الإفصاح الكامل عن المخاطر لدى فكستم. القيود الإقليمية. فكستم العلامة التجارية لا توفر الخدمات للمقيمين في الولايات المتحدة الأمريكية واليابان وكولومبيا البريطانية وكويبك وساسكاتشوان وبعض المناطق الأخرى. معرفة المزيد في ميفستم. 2011 - 2017 فكستمبروتراكتد الانسحاب متلازمات من البنزوديازيبينات نشرت لأول مرة: مجلة علاج إساءة استخدام المواد فول. 8 ب. 19-28 183 1991 أستاذ C هيذر أشتون دم، كلية فركب لعلم الأعصاب قسم الطب النفسي مستشفى الملكة فيكتوريا مستشفى نيوكاسل أبون تاين NE1 4LP أبستراكت: متلازمة الانسحاب البنزوديازيبين هي ظاهرة معقدة والتي تمثل صعوبات خطيرة في التعريف و قياس. ومن الصعب بوجه خاص وضع حدود دقيقة على مدتها. العديد من أعراض الانسحاب هي نتيجة التسامح الدوائية للبنزوديازيبينات، بعض الآليات التي يتم مناقشتها. هذا التسامح يتطور بشكل غير متساو في أنظمة الدماغ المختلفة، وربما يكون بطيئا في عكسها. أعراض الانسحاب التي تحدث في الأسابيع الأولى بعد التوقف عن تعاطي المخدرات تميل إلى الاندماج مع أعراض أكثر استمرارا التي قد تستمر لعدة أشهر. هذه الأعراض لفترات طويلة لا تشكل بالضرورة أعراض الانسحاب الدوائية الحقيقية، ولكن مع ذلك ذات الصلة إلى استخدام البنزوديازيبين على المدى الطويل. ويمكن أن تشمل هذه الأعراض القلق الذي قد ينجم جزئيا عن عجز التعلم الذي تفرضه المخدرات، ومجموعة متنوعة من الأعراض العصبية الحسية والحركية. الطبيعة المطولة لبعض هذه الأعراض يثير احتمال أن البنزوديازيبينات يمكن أن يؤدي ليس فقط إلى التغيرات الوظيفية عكسها ببطء في الجهاز العصبي المركزي، ولكن قد يسبب أحيانا الضرر العصبي الهيكلي. الكلمات الرئيسية: البنزوديازيبينات متلازمة الانسحاب متلازمة أعراض طال انتظارها طنين الدماغ. متلازمات انسحاب المخدرات، بشكل عام، تميل إلى أن تتكون من صور مرآة من الآثار الأولية المخدرات. وهكذا، الانسحاب المفاجئ من الاستخدام المزمن للخصوم بيتا أدرنوسيبتور مثل بروبرانولول قد يؤدي إلى عدم انتظام دقات القلب والخفقان انسحاب مفاجئ من جرعات خافضة للضغط من الكلونيدين قد يتبعها ارتفاع ضغط الدم والقلق، وغيرها من علامات زيادة النشاط متعاطفة. البنزوديازيبينات ليست استثناء: على التوقف المفاجئ بعد الاستخدام المزمن، يمكن استبدال الآثار المضادة للاضطرابات نوبات الصرع، استرخاء العضلات عن طريق زيادة توتر العضلات، والآثار المنومة عن طريق زيادة القلق. يمكن أن تحدث الأعراض نفسها في شكل موهن عندما يتم سحب الأدوية ببطء. ومع ذلك، كل هذه الأعراض ليست حتمية في أي مريض على حدة. يتم تعديل السمات الخاصة لمتلازمة الانسحاب ووقتهم من بداية، ومدة، وشدة إلى حد كبير من قبل العديد من العوامل الأخرى. وتشمل هذه العوامل المتغيرات الدوائية، والجرعة ومدة تعاطي المخدرات، ومعدل الانسحاب، ووجود أو عدم وجود الاضطراب الأصلي (مثل القلق) التي وصفت المخدرات، وخصائص الشخصية، ماكياج المادية وقابليتها، واستخدام ما يصاحب ذلك العلاجات. هذه المتغيرات وحدها تجعل من الصعب وصف خصائص محددة لمتلازمة الانسحاب. وتضاعف هذه الصعوبة من حقيقة أنه، كما الدواء على المدى الطويل، وقد وصفت أساسا البنزوديازيبينات للقلق والأرق، والاضطرابات التي تشمل نفسها معظم ملامح متلازمة انسحاب المخدرات. عندما يخضع هؤلاء المرضى لخفض جرعة البنزوديازيبين، وخاصة التخفيض البطيء، كيف يمكن للمرء أن يحدد أي أعراض طارئة صحيحة، وأعراض الانسحاب المتعلقة بالمخدرات، والتي هي أعراض انسحاب كاذب (تيرر، أوين، داولينغ، 1983)، والتي تمثل عودة الأصلي حالة القلق، والتي هي ردود الفعل الطبيعية للشخصية حريصة تمر تحت ضغط الانسحاب في ظروف مثل هذه، ومتلازمة الانسحاب البنزوديازيبين يصبح إلى حد كبير مسألة تعريف. ومع ذلك، فإن وجود رد فعل انسحاب البنزوديازيبين، من كل من الجرعات العالية والمنخفضة (العلاجية) من البنزوديازيبينات، لم يعد في نزاع، وقد بذلت العديد من المحاولات لتحديد وقياسه وتقدير حدوثه ومدته. التعريفات والقياسات وصف العديد من المؤلفين الأعراض التي حدثت أثناء انسحاب البنزوديازيبين (أشتون، 1984. 1987 بوستو، سيليرز، نارانجو، كابيل، سانشيز، سيكورا، 1986 هالسترولم ليدر، 1981 ميرفي، أوين تيرر، 1983، 1984 بيترسون ليدر، 1981a، 1981 ب سميث ويسون، 1983 تيرر وآخرون 1983 تيرر، روثرفورد، هيجيت، 1981 وينوكور، ريكلز، غرينبلات، سنايدر، ششاتز، 1980 من بين أمور أخرى). تظهر الأعراض الشائعة في الشكل 1. لا أحد من هذه الأعراض محدد لانسحاب البنزوديازيبين: وهي تشمل جميع الأعراض النفسية والجسدية للقلق، على الرغم من أن بعض مجموعات الأعراض مميزة. أوين و تيرر (1983) و بيترسون و ليدر (1981a b) شدد على ظهور أعراض جديدة، لم يشهدها قبل الانسحاب وغير المألوف في حالات القلق. وتشمل هذه الأعراض الجديدة فرط الحساسية للمؤثرات الحسية (الصوت والضوء واللمس والطعم والرائحة) والتشوهات الإدراكية (مثل الإحساس بالأرضية المتموجة، والشعور بالحركة، وانطباع الجدران أو إمالة الأرض). ويبدو أن هناك أيضا نسبة أعلى من تلك التي عادة ما ينظر إليها في القلق من سوبرسوناليساتيون، ديرياليساتيون، مذل، وانزعاج شديد، ملغم من القلق والاكتئاب والغثيان، والشعور بالضيق، ونزع الشخصية (بيترسون ليدر، 1981a، 1981b). يتم وصف الهلوسة البصرية، وتشويه صورة الجسم، وردود الفعل الذهانية، فورماتيكاتيون، فاسيجولاتيون العضلات والارتعاش (أحيانا تشبه رمع عضلي)، وفقدان كبير في الوزن أثناء انسحاب البنزوديازيبين وغير عادية في حالات القلق. سميث و ويسون (1983) وأشتون (1984) لفت الانتباه إلى التذبذب المميز للأعراض، والتي قد الشمع وينزع دون استفزاز نفساني واضح. سميث و ويسون (1983) تشير إلى أن هذه الأعراض الوافئية هي علامة هامة للتمييز بين جرعة منخفضة من متلازمة انسحاب البنزوديازيبين من أعراض إعادة ظهور. ومع ذلك، بما أن الأعراض قد تتقلب في غضون اليوم أو على مدى فترات من أيام أو أسابيع، تسجيل دقيق صعب. وبما أنه لا توجد أعراض معينة تقتصر على انسحاب البنزوديازيبين، كيف يمكن للمرء أن يحدد متلازمة تيرر وآخرون. (1981، 1983) قد حاولت أساليب مختلفة في الدراسات الوهمية التي تسيطر عليها: ظهور اثنين أو أكثر من الأعراض الجديدة خلال فترة الانسحاب. وشملت الأعراض الجديدة في دراسة واحدة الاضطرابات الإدراكية، فرط الحساسية الحسية، والخوف من الوفاة الوشيكة (1981)، وفي دراسة أخرى (1983)، والأعراض الذهانية، والاكتئاب وانزعاج، وارتعاش العضلات، والأحاسيس غير الطبيعية للحركة. ومن الواضح أن اختيار اثنين من الأعراض الجديدة كعدد أدنى ضروري للتأهل للانسحاب هو تعسفي. زيادة في أعراض الذاتي تصنيف (الشامل مقياس التصنيف النفسي) إلى أكثر من 50 من مستويات خط الأساس، تليها العودة إلى القيم الأدنى. ومن الواضح أن قرار الأعراض هو سمة هامة في التفريق بين الأعراض بسبب الانسحاب وأعراض عودة ظهور، ظهور، أو الإفراط في التفسير. كما يشير سميث و ويسون) 1983، ص 88 (إلى أن أعراض الانسحاب تهدأ مع استمرار الامتناع عن ممارسة الجنس، في حين تستمر أعراض المسببات الأخرى. ومع ذلك، فإن مقياسا من أعراض الأعراض لا ينطبق على المرضى الذين يتسربون من دراسات الانسحاب، ربما بسبب أعراض الانسحاب الحقيقي لا يطاق. ومن الجدير بالذكر أن 45 مريضا خرجوا من دراسة واحدة (تيرر وآخرون 1981). مزيج من الطرق (1) و (2) بحيث يتم تعريف رد فعل الانسحاب على أنه ظهور أعراض جديدة حلت قبل نهاية الدراسة (20 و 14 أسبوعا بعد نهاية الانسحاب تيرر وآخرون 1983). وفي الآونة الأخيرة، أنتج تيرر، ميرفي، رايلي (1989) استبيانا من الأعراض التي هي محددة نسبيا لانسحاب البنزوديازيبين في أنها تحدث أساسا خلال فترات انسحاب المخدرات والعودة نحو مستويات خط الأساس بعد الانسحاب. تم تعريف أعراض انسحاب كاذبة على أنها أعراض تحدث عندما اعتقد المرضى أنهم كانوا يقللون ولكن استهلاك المخدرات وتركيزات الدم من البنزوديازيبينات لم تتغير. هذه التعريفات، المستمدة من مزدوجة التعمية، وهمي تسيطر عليها الدراسات، كانت مفيدة للغاية في الاعتراف الاعتماد على البنزوديازيبين، وخاصة الاعتماد على جرعة منخفضة. ومع ذلك، فهي ضرورية تعسفية بالضرورة، ويمكن أن تكون تقريبية فقط، لأن ظهور أو شدة أي أعراض معينة أو مجموعة الأعراض قد تمثل في الواقع مجموعة متغيرة من الانسحاب الحقيقي، بسيودويثدراوال، وعودة ظهور القلق، ونفس المرضى عرضة ل ردود الفعل كاذبة انسحاب من المرجح أيضا أن تكون الأكثر عرضة لآثار الانسحاب الحقيقية. وعلاوة على ذلك، والتعاريف على أساس الاختلافات من أعراض انسحاب قبل لا تأخذ في الاعتبار احتمال أنه، بسبب تطور التسامح، قد تكون أعراض الانسحاب موجودة بالفعل في حين أن المرضى لا تزال تأخذ البنزوديازيبينات. وينظر إلى هذه الحالة بوضوح أكبر مع البنزوديازيبينات قصيرة المفعول نسبيا. على سبيل المثال، المرضى الذين يتناولون تريازولام كما المنومة عادة ما تتطور القلق أثناء النهار (أوزوالد، 1989) وحتى الهلوسة أو ردود الفعل الذهانية. هذه هي تقريبا آثار الانسحاب بالتأكيد منذ يتم إعفاؤهم فورا عن طريق تناول الدواء ولكن في نهاية المطاف تختفي بعد توقف المخدرات (أشتون، 1987). وبالمثل، مع لورازيبام وألبرازولام (هيرمان، بروتمان، روزنباوم، 1987) المرضى في كثير من الأحيان تطوير القلق والقلق الذعر، فضلا عن حنين بين الجرعات (أشتون، 1984). ويبدو أنهم يخضعون لعملية السحب البسيطة بين كل جرعة، والتي يتم إعفاؤها مؤقتا بواسطة اللوح التالي، ولكنها تختفي بعد التوقف التام. وينظر إلى حالة مماثلة مع الكحول: الكحوليين يشكون عادة من الزلزال والأرق، والأعراض التي يعفى مؤقتا من الكحول ولكن التي تختفي فقط بعد فترة من الامتناع عن ممارسة الجنس. حتى مع البنزوديازيبينات طويلة المفعول مثل الديازيبام، وعادة ما يكون هناك تاريخ في المستخدمين على المدى الطويل من القلق المتزايد باطراد، مع تطور على مر السنين من أعراض جديدة مثل الخوف من الأماكن المكشوفة، في كثير من الأحيان مع تشوهات الإدراك الحسي و ديبرسوناليساتيون، على الرغم من استمرار استخدام هذه من المفترض أن المخدرات مزيلة للقلق. وغالبا ما تم تخفيف هذه الأعراض مؤقتا من خلال زيادة معتدلة في الجرعة أو إضافة البنزوديازيبين آخر، ولكن في نهاية المطاف الظهور مرة أخرى خلال استخدام مزمن آخر وتختفي فقط بعد توقف البنزوديازيبين (أشتون، 1984. 1987). يتم مناقشة آليات التسامح وأعراض الانسحاب أدناه، ولكن التسامح يصعب إثباته في الممارسة السريرية. وبسبب هذه العوامل العديدة التي لا يمكن قياسها، فمن المشكوك فيه ما إذا كان يمكن تحديد حدود متلازمة الانسحاب البنزوديازيبين الحقيقي بشكل واضح. إن الإصابة الإجمالية لمتلازمة الانسحاب البنزوديازيبين غير معروفة. وكما هو الحال مع مدخني السجائر) أشتون ستيبني، 1982 (، قد يكون هناك عدد كبير من السكان غير املقيمني الذين استقالوا من استخدام البنزوديازيبين العادي بعد شهور أو سنوات من دون احلصول على العناية الطبية. ويلاحظ تيرر (1990) أنه من المستغرب كم من المرضى في الممارسة العادية ليس لديهم أي صعوبات على الإطلاق في الحد من البنزوديازيبينات، وحدوث متلازمة انسحاب البنزوديازيبين في الممارسة العامة يبدو أن حوالي 30 (تيرر وآخرون 1981، 1983 تيرر، 1989 تيرر، ميرفي، رايلي، إن بريس تيرر، 1990). من ناحية أخرى، في المرضى المختارين المشار إليها للعلاج المتخصص، وحدوث قد يكون 100 (أشتون، 1987 ليدر أولاجيد، 1987 بيترسون ليدر، 1981a). ومن الجدير بالذكر أيضا أن متلازمات الانسحاب في شكل أرق انتعاش (كاليس، شارف، كاليس، 1978) أو أكثر من الأعراض العامة يمكن أن تحدث في المواضيع التجريبية والمرضى غير السامة وصفت البنزوديازيبينات للإصابات الرياضية (ليدر، 1988). وبالإضافة إلى ذلك، تم وصف متلازمة الانسحاب البنزوديازيبين في حديثي الولادة الذين أخذت الأمهات جرعات علاجية من البنزوديازيبينات خلال فترة الحمل (ريمنتوريا بهات، 1977). ليس من المستغرب أن معدل حدوث ردود الفعل الانسحاب البنزوديازيبين يعتمد ليس فقط على اختيار المريض ولكن أيضا على المعايير المستخدمة للقياس. في دراسة تيرر وآخرون. (1983)، عندما تم استخدام تعريفي الانسحاب (1) و (2) (انظر أعلاه) بشكل فردي، كان معدل حدوث تفاعلات كاذبة للانسحاب حوالي 20. مع التعريف المشترك (3) (انظر أعلاه) 44 ولم تكن هناك ردود فعل كاذبة. هذه النسبة بالطبع ينطبق فقط على أولئك الذين يوافقون على المشاركة في الدراسة والانتهاء من ذلك. ولا يمكن أن يسجل المتسربون أثناء الانسحاب أو للأفراد الذين يتراجعون عن الانسحاب (45.5 من المرضى المؤهلين في دراسة تيرر وآخرون 1981). وبالتالي فإن حدوث انسحاب البنزوديازيبين، مثل تشخيصه، يصبح إلى حد كبير مسألة تعريف. تحديد متلازمة الانسحاب البنزوديازيبين صعبة بما فيه الكفاية مدتها هو أكثر صعوبة لتحديد. وتشير معظم التقديرات إلى أن فترة ما بين 5-28 يوما تقريبا، مع ذروة في شدة حوالي 2 أسابيع بعد الانسحاب، وبعد ذلك تعود معظم الأعراض إلى مستويات ما قبل الانسحاب (بوستو وآخرون 1986 مورفي وآخرون 1984 أوين تيرر، 1983 بيترسون ليدر، 1981a ، 1981 ب تيرر وآخرون 1981، 1983). وتعتمد المدة الظاهرة إلى حد كبير على طول فترة متابعة المرضى، وقد لفت العديد من المؤلفين الانتباه إلى الطبيعة المطولة لأعراض ما بعد الانسحاب في بعض الحالات. على سبيل المثال، لاحظ سميث و ويسون (1983) أن الأعراض بعد الانسحاب من جرعة منخفضة البنزوديازيبين يستغرق عادة 6-12 شهرا لتهدأ تماما. وشملت الأعراض المطولة القلق، والأرق، ومذل، تغير الإحساس، تشنجات العضلات، والذهان. أشتون (1984. 1987) عن فترة زمنية طويلة مماثلة. يشير تيرر (1990) إلى متلازمة ما بعد الانسحاب في 6 أشهر بعد الانسحاب. وقد وجد هالسترولم ولادر (1981) أن درجة قلق هاميلتون لا تزال ترتفع فوق مستويات خط الأساس من خلال المتابعة بعد عدة أشهر عندما استأنف المرضى الذين سحبوا بنجاح حياتهم الطبيعية (هالسترولم ليدر، 1981 ص 237). وقد أشار أولاجيد ولادر (1984) إلى أن الاكتئاب قد يكون جزءا لا يتجزأ من متلازمة الانسحاب البنزوديازيبين وقد يستمر عدة أشهر بعد الانسحاب في الأفراد المعرضين لهذه الظاهرة كما لوحظها أشتون (1987). بوستو، فورنازاري، ونارانجو (1988) وصفت حالتين ظهرت فيهما طنين حادة لأول مرة أثناء انسحاب البنزوديازيبين واستمرت لمدة 6 و 12 شهرا بعد التوقف قبل أن تنخفض أو تختفي أخيرا. في واحدة من هذه الحالات تم تخفيف الطنين على الفور من قبل الديازيبام في محاكمة مزدوجة التعمية التي تسيطر عليها وهمي أجريت على مدى 1 أسبوع، بعد 6 أشهر من الانسحاب بعد 6 أشهر أخرى من الامتناع عن ممارسة الجنس وطنين أصبح من الممكن تحمله. في دراسة أجريت مؤخرا على 68 مريضا تم سحبهم من البنزوديازيبينات على مدى 6 أسابيع وتابعت لمدة 4 أسابيع أخرى، تايرر وآخرون. (1989)، باستخدام مقياس تقرير ذاتي، وجدت تباينا واسعا في الوقت الذي بلغت فيه الأعراض الفردية ذروتها. متوسط ​​درجات بعض الأعراض (الاكتئاب، والدوخة، والمذل، والشعور بعدم واقعية) بلغت ذروتها في وقت مبكر، في حين أن متوسط ​​درجات للآخرين (الغثيان، وضعف الذاكرة، والضعف، وحساسية اللمس، وإعاقة حركية) كانت القصوى 8 أسابيع بعد بدء الانسحاب. على الرغم من أن عشرات المرضى لم يتم الإبلاغ عن عشرات، و 30 انسحبت من الدراسة، وتشير هذه النتائج إلى أن الأعراض يمكن أن تستمر وراء 5-28 يوما عادة ما تعتبر مدة متلازمة الانسحاب. اشتون، رولينز وتيرر (1990) يستخدم مقياس التصنيف هو مبين في الشكل 1 لتسجيل أعراض المرضى الذين يخضعون لانسحاب الديازيبام تحت المزدوجة التعمية وهمي تسيطر عليها الظروف. تم الانسحاب على مدى 4 أسابيع، وتمت متابعة المرضى لمدة 8 أسابيع بعد انتهاء الانسحاب. تلقى نصف المرضى وهمي ونصف الانسحاب الآخر. تحليل الجدول الزمني للأعراض المختارة في 11 من أصل 12 مريضا في المجموعة الثانية الذين أكملوا الانسحاب يظهر في الجدول 1. بعد ثمانية أسابيع من نهاية الانسحاب، يعني عشرات للصداع، والدوخة، والاكتئاب، وطنين، مذل ، وظلت الأعراض الحركية أعلى من درجات قبل الانسحاب انخفضت أعراض أخرى على الرغم من أن عددا قليلا قد اختفى. هذه النتائج تظهر مرة أخرى أن مدة الأعراض بعد انسحاب البنزوديازيبين غالبا ما تكون مسألة أشهر بدلا من أسابيع. استمرت أعراض مختلفة في تيرر وآخرون. (1989) وأشتون وآخرون. (1990) دراسات، والتي اختلفت أيضا في حجم العينة، واختيار المريض، ومعدل الانسحاب. إلى أي مدى هذه الأعراض المستمرة هي أعراض الانسحاب الحقيقية غير معروف. وهناك مشكلة أخرى في تقييم مدة متلازمة الانسحاب هو تفسير أعراض خط الأساس (قبل الانسحاب) ودرجات القلق. المرضى الذين يقدمون لانسحاب البنزوديازيبين غالبا ما يكون لديهم مستويات عالية من القلق والعديد من الأعراض النفسية والجسدية. ويظهر الشكلان 2 و 3 الاكتئاب في القلق (القلق) (زيغموند سنيث، 1983) ودرجات تقييم الأعراض ل 12 مريضا على البنزوديازيبينات مقارنة مع 18 من طلاب الجامعات الأصحاء الذين يقتربون من امتحاناتهم. كلتا المجموعتين أخذت أقراص وهمي وتبعت لمدة 20 أسبوعا. انسحبت مجموعة البنزوديازيبين من البنزوديازيبينات بين الأسابيع 8 و 12. ومن الواضح أن المرضى لديهم درجات أعلى بكثير من المواضيع العادية على كلا المقياسين، حتى في بداية الدراسة بينما كانوا لا يزالون يتناولون البنزوديازيبينات. بالتأكيد في هؤلاء المرضى لم تكن البنزوديازيبينات تسيطر على القلق بشكل فعال، وكما هو مذكور أعلاه، فمن الممكن أن بعض الأعراض على الأقل كانت نتيجة لأعراض الانسحاب حتى في وجود الدواء، نتيجة لتطور تحمل الدواء . ومن المتوقع أن تختفي هذه الأعراض بعد الانسحاب، ولكن يمكن أن تكون بطيئة في حلها. لم يكن هناك أي دليل على أن القرار أدنى من مستويات خط الأساس بعد 8 أسابيع من الانسحاب، ولكن للأسف (كما هو الحال في معظم الدراسات) توقف التقييم الرسمي عند هذه النقطة. ومع ذلك، أظهرت الاتصالات السريرية المستمرة مع معظم هؤلاء المرضى أن أعراض القلق قد انخفضت مع مرور الوقت. هذا التحسن البطيء يظهر الملاحظات المذكورة أعلاه (أشتون، 1984. 1987 بوستو وآخرون 1988 هالسترولم ليدر، 1981 أولاجيد وليدر، 1984 سميث ويسون، 1983) أن الأعراض تتحسن تدريجيا لعدة أشهر بعد الانسحاب، وبعض المرضى قادرون على واستئناف الحياة الطبيعية بعد سنوات من العجز قبل الانسحاب. أي من هذه الأعراض طويلة الأمد يمكن أن تعزى إلى آثار انسحاب المخدرات الحقيقية هل من الممكن تحديد الوقت الذي ينتهي متلازمة الانسحاب البنزوديازيبين وأن نقول على وجه اليقين أن أي أعراض متبقية يجب أن يكون راجعا إلى عوامل أخرى المشكلة مشابهة لتلك من تحديد آثار نوبة من الأنفلونزا أو عدد كريات الدم البيضاء المعدية يمكن أن يعزى إلى فيروس معين. هل تشمل هذه التأثيرات فقط آثار تسمم الدم الفيروسي هل تشمل عدوى بكتيرية ثانوية نتيجة لتأثير الفيروس هل تشمل فترة الخمول والاكتئاب اللاحق للفيروسات التي تميل، مثلها مثل أعراض انسحاب البنزوديازيبين، إلى التكرار بأسلوب يشبه الموجة لعدة أشهر مرة أخرى، ومتلازمة الانسحاب البنزوديازيبين يبدو أن تنزلق من خلال الأصابع واحد هو العودة إلى مسألة تعريف. ربما يكون تعريف واضح للمدة مستحيلا لأن الاضطرابات الناجمة عن المخدرات من العصبية المركزية دمج بشكل غير محسوس في الخلفية من أنماط فردية، وراثيا، وتعلم نشاط الدماغ. الأعراض الممتدة بعد انسحاب البنزوديازيبين يتم ضرب جميع مشاكل التعريف التي نوقشت أعلاه في أي محاولة لوصف متلازمات الانسحاب البنزوديازيبين المطولة. ومع ذلك فإن أي شخص يراقب المرضى لفترات طويلة بعد الانسحاب لا يمكن أن يفشل في أن يصاب بظهور بعض الأعراض في بعض المرضى. قد لا تكون هذه الأعراض الانسحاب صحيح البنزوديازيبين ومع ذلك فإنها قد تكون ذات صلة استخدام البنزوديازيبين وغالبا ما تقدم مشكلة سريرية. وفيما يلي بعض الأمثلة على بعض الأعراض التي طال أمدها والتي تبدو من الملاحظات الشخصية والتقارير الأخرى شائعة نسبيا بعد انسحاب البنزوديازيبين. لسوء الحظ، لا توجد بيانات متاحة عن حدوث ومدة هذه الأعراض في المرضى مقارنة لم يعالج مع البنزوديازيبينات، ولا حدوثها النسبي في المرضى الذين يخضعون لانسحاب البنزوديازيبين. كما لا توجد أي عوامل تنبؤية معروفة تشير إلى المرضى الذين قد يكونون معرضين للخطر بشكل خاص. القلق: كما نوقش أعلاه، قد يستمر القلق لعدة أشهر بعد انسحاب البنزوديازيبين، ولكن الانخفاض ببطء دون مستويات ما قبل الانسحاب بعد 1-2 سنوات (أشتون، 1987). قد يكون أحد أسباب بطء القرار أن البنزوديازيبينات تمنع تعلم استراتيجيات الإجهاد التكيف. وقد ظهرت هذه الآثار في الحيوانات والرجل (غراي، 1987). وبالتالي هناك فترة طويلة بعد انسحاب البنزوديازيبين عندما يكون لدى المرضى قدرة منخفضة على التعامل مع المواقف المجهدة (أشتون، 1989 ميرفي تيرر، 1988 أوين تيرر، 1983). قد يتطلب الانتعاش عدة أشهر من تعلم استراتيجيات جديدة للسيطرة على الإجهاد لتحل محل سنوات من التعامل مع الإجهاد عن طريق المخدرات الخارجية. وبالتالي القلق المستمر بعد انسحاب البنزوديازيبين لا يعني بالضرورة عودة ظهور حالة القلق الموجودة قبل العلاج البنزوديازيبين أنها قد تمثل الكشف عن نوع من نقص التعلم الناجم عن استخدام البنزوديازيبين على المدى الطويل. الناس الذين يأخذون البنزوديازيبينات تميل إلى أن يكون درجات عالية للقلق سمة (أشتون و غولدينغ، 1989 غولدينغ الكورنيش، 1987 غولدينغ، هاربر، برنت سميث، 1983) التي قد تضفي على ضعف خاص للضغط على الانسحاب. ومع ذلك، حتى من دون علاج رسمي، أعراض القلق لفترة طويلة، بما في ذلك الخوف من الأماكن المكشوفة والذعر، قد تحل تدريجيا بعد انسحاب البنزوديازيبين (أشتون، 1987) على الرغم من أن العملية قد تكون سرعتها العلاجات السلوكية. الاكتئاب: يمكن أن يسبب الاكتئاب أو تفاقمه استخدام البنزوديازيبين المزمن (ليدر بيتورسون، 1981)، ولكن يبدو أيضا أن يكون سمة من سمات متلازمة الانسحاب (أولاجيد ليدر، 1984). قد تكون شديدة بما فيه الكفاية للتأهل كاضطراب اكتئابي كبير (أشتون، 1987) وقد تستمر لعدة أشهر. يشير أولاجيد وليدر (1984) إلى أن آليات الاكتئاب بعد الانسحاب قد تكون استنزاف السيروتونين المركزي، ولكن ليس هناك دليل مباشر على ذلك. سريريا، والاكتئاب لا يختلف عن مرض الاكتئاب بشكل عام، وأنه يستجيب للأدوية المضادة للاكتئاب. ليس من الواضح ما إذا كانت أعراض الاكتئاب المطولة أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من تاريخ سابق من الاكتئاب أو ما إذا كان يتكرر في السنوات اللاحقة بعد الانسحاب. طنين الأذن: طنين الأذن هو عرض شائع من انسحاب البنزوديازيبين وقد ينتج في البداية من فرط الحساسية العامة المميزة للمؤثرات الحسية. وعادة ما تحل في غضون بضعة أسابيع، ولكن في بعض الأحيان يؤهل على أنها أعراض طويلة الأمد. بوستو وآخرون. (1988) حالتين استمر فيها الطنين لمدة 6 و 12 شهرا بعد الانسحاب، وذكر مريضا ثالثا لم يتمكن من الانسحاب من البنزوديازيبينات بسبب طنين حاد في كل محاولة. وترد أدناه حالات أخرى من طنين مطول لوحظ شخصيا. الحالة 1: الإناث، الذين تتراوح أعمارهم بين 54. مدة استخدام البنزوديازيبين: 8 سنوات. الانسحاب ببطء من أوكسازيبام 45mg يوميا في عام 1986. لاحظت طنين من جانب واحد لأول مرة خلال محاولات سابقة للانسحاب أصبحت شديدة بعد الانسحاب النهائي، ولا تزال موجودة باستمرار وشديدة بعد 2 سنوات، وتبقى أساسا من جانب واحد. لم يتم الكشف عن أي خلل في الأشعة السينية الجمجمة، فحص القط، إيغ، أو فحص الأنف والحنجرة، وبصرف النظر عن ضعف طفيف (متناظرة) الصمم عالية النغمة. لا قلق سريريا أو الاكتئاب جميع أعراض الانسحاب الأخرى حلها بسرعة. عدم تناول أي دواء. الحالة 2: الإناث، الذين تتراوح أعمارهم بين 62. مدة استخدام البنزوديازيبين: 18 عاما. سحبت ببطء من الديازيبام 15mg يوميا في عام 1988. طنين الثنائية لاحظت لأول مرة خلال محاولات سابقة للانسحاب، وأصبحت شديدة بعد الانسحاب النهائي، ولا تزال موجودة، حادة، ومستمرة 1 سنة في وقت لاحق. فحص الأنف والأذن والحنجرة: معتدل ثنائي الصمم لهجة عالية يرتدي السمع. لا القلق السريري أو الاكتئاب أي أعراض الانسحاب الأخرى لا دواء. الحالة 3: الإناث، الذين تتراوح أعمارهم بين 58. مدة استخدام البنزوديازيبين: 20 عاما. انسحب من الديازيبام 20mg يوميا أكثر من 4 أسابيع في عام 1988. وضعت ردود فعل ذهانية حادة، والتي حلت في أسبوع واحد. لاحظت أولا الطنين من جانب واحد 1 الشهر بعد الانسحاب. بعد ثلاثة أشهر إعادة تشغيل الديازيبام 20mg يوميا بسبب طنين المستمر، ولكن شهدت سوى تحسن طفيف. الانسحاب الثاني على مدى عام 1988-9. طنين الوجه الأيسر شديد في جميع أنحاء الانسحاب ولا تزال مستمرة على الرغم من أن تصبح متقطعة. فحص الأنف والحنجرة سلبي باستثناء ضعف طفيف (متناظرة) الصمم عالية النغمة. الدواء: ميانزيرين 30mg يوميا، التي بدأت بعد ظهور طنين كاربامازيبين المضافة مؤخرا مع أي تأثير على طنين الأذن. الحالة 4: أنثى، 70 سنة. مدة استخدام البنزوديازيبين: 20 سنة. أول طنين لاحظت، أساسا على الجانب الأيمن، على الانسحاب من 30mg فلورازيبام يوميا في عام 1985. طنين مستمرة منذ ذلك الحين، لا يعفى من دورة من الديازيبام. إنت فحص طبيعي. المخدرات: لا المستنشقين النفسيين للربو. الطنين شائع إلى حد ما في عموم السكان، والعلاقة الواضحة مع استخدام البنزوديازيبين قد تكون عرضية، ولكن هذه الحالات تثير الشك في أن البنزوديازيبينات قد تسبب في بعض الأحيان تلف دائم أو ببطء يمكن عكسها في الدماغ. قد لا يمكن الكشف عن هذا الضرر على كات مسح بمسح دراسة واحدة (ليدر بيترسون، 1984) اقترح درجة خفيفة من انكماش القشرية في المستخدمين البنزوديازيبين المزمن، ولكن لم يتم تأكيد هذه النتيجة في دراسة لاحقة (بيريرا، باول، جينر، 1987). واشتكى اثنان من المرضى السابقين من الصداع الانفرادى. التخدير: مخدر، في شكل وخز، والدبابيس والإبر أو خدر في الأطراف أو محيط محيط، هو عرض آخر شائع من انسحاب البنزوديازيبين. الأعراض تحدث أيضا في القلق وربما النتائج من فرط التنفس. البنزوديازيبينات يقلل من حساسية مركز التنفس إلى ثاني أكسيد الكربون (جيلمارتين، كوريس، ستون، فيل، جيبسون، 1988)، ومن الممكن أن يصبح مركز التنفس أكثر حساسية أثناء الانسحاب، مما تسبب في فرط التنفس. عادة ما يحدث حل مذل في غضون أسابيع قليلة من الانسحاب. في بعض الأحيان، ومع ذلك، المرضى يشكون من خدر أو إحساس بالحرق يؤثر على الأصابع والقدمين والساقين التي قد تكون مطولة لعدة أشهر أو سنوات. تشير الأعراض إلى اعتلال عصبي حسي محيطي وقد يكون هناك ضعف حسي واضح لمسة خفيفة. اثنين من المرضى تلخيص أدناه تكتب عدة حالات مماثلة لوحظ شخصيا في عيادة انسحاب البنزوديازيبين. الحالة 1: الإناث، الذين تتراوح أعمارهم بين 56. مدة استخدام البنزوديازيبين: 15 عاما. ألم حرق مستمر شديد من القدمين لاحظت لأول مرة في عام 1984 خلال خفض بطيء من لورازيبام 7.5mg إلى 1.5mg يوميا. تغيرت إلى الديازيبام وسحب ببطء أكثر من 1 سنة 1987-8. استمرت أقدام حرق لمدة سنة أخرى، وانخفاض تدريجيا في شدة واختفت تقريبا تقريبا. لا علامات غير طبيعية نبضات الطرفية جيدة. الدواء البروميثازين 50mg نوكت منذ عام 1988. الحالة 2: أنثى، الذين تتراوح أعمارهم بين 67. مدة استخدام البنزوديازيبين: 12 عاما. لاحظت أول ألم حرق شديد في القدمين والساقين في عام 1981 خلال الحد من مدازيبام 15mg إلى 5mg يوميا. Pain persisted during diazepam substitution and slow withdrawal in 1985. 1986: still severe burning pain in legs not relieved by chlordiazepoxide. 1989: pain still present. Neurological examination, nerve conduction studies, serum foliate and B 12 levels normal peripheral pulses present and normal. Formication is also common during benzodiazepine withdrawal, and many patients temporarily complain of a feeling of insects crawling on the skin or of lice or nits in the hair. Occasionally, more bizarre sensations are reported, such as a feeling of slime or water running over the body, a sense of inner vibration, or a feeling of trembling inside, and these symptoms may be protracted. Such symptoms may be variants of the burning sensations described above or may possibly be psychotic, but have a temporal relationship to benzodiazepine withdrawal. Motor Symptoms: Increased muscle tension, hyperreflexia, tremor, fasciculation, and muscle jerking are common features of benzodiazepine withdrawal but usually resolve within weeks. Occasionally muscle jerking persists for a year or more after withdrawal, and the clinical picture may suggest myoclonus, tics, or exaggerated startle reactions. Shoulder girdle and limb muscles are usually affected, but blepharospasm can occur. Some patients complain of violent jerking of the whole body at the onset of sleep, which may occur 20 or more times a night. Restless legs syndrome may also be protracted. Some of these symptoms may result from increased peripheral sympathetic tone since they are often improved by propranolol. Others may be centrally generated and at least partially respond to carbamazepine. Blepharospasm can be controlled by local injection of botulinum toxin at 3 monthly intervals. Protracted motor symptoms such as these raise the possibility that benzodiazepines are capable of causing long-term hyperexcitability of motoneurons or central motor pathways. Gastrointestinal Symptoms: Gastrointestinal symptoms are extremely common during chronic benzodiazepine use and in withdrawal. Many chronic benzodiazepine users have been investigated by gastroenterologists and found to have irritable bowel syndrome (Ashton, 1987 ). Gastrointestinal symptoms may be aggravated by hyperventilation (Lum, 1987) and may disappear completely after benzodiazepine withdrawal, even in patients who have had irritable bowel syndrome for years. Nevertheless, there remains a sizeable core of patients who complain of food intolerance and gaseous abdominal distension which first appears during withdrawal and is protracted for many months. Tests for specific food allergies almost always prove negative, and the condition is unresponsive to conventional treatment. Patients often turn to alternative or fringe medicine, undergo various forms of diet, and become convinced that they have intestinal candidiasis or damage to the immune system. None of these claims have scientific support, although Lum (1987) reports that hyperventilation provokes histamine release and that the incidence of food intolerance and pseudo-allergic reactions is high in chronic hyperventilators. The effect of benzodiazepine withdrawal on gastrointestinal function and on coriocosteroid and immune responses (known to be affected by stress) perhaps merits further attention. Brain Mechanisms of Benzodiazepine Withdrawal Symptoms The primary effect of benzodiazepines is enhancement of gamma-aminobutyric acid (GABA) activity on postsynaptic GABA-A receptors in the brain. The effect results from an interaction with specific benzodiazepine binding sites on the GABA-receptor complex (Moumlhler Okada, 1977 Squires Braestrup, 1977), which increases the affinity of the receptors for GABA (Costa, 1981). GABA neurons consist of small interneurons forming local circuits which exert a powerful influence on the excitability of other neurons passing through their spatial domain (Bloom, 1985). Such local GABA circuits are widely distributed throughout the brain, including the reticular formation, limbic system structures, cerebral and cerebellar cortex (Young Kuhar, 1980). GABA is a universal inhibitor of nervous activity and also inhibits the release of excitatory neurotransmitters (Benton Rick, 1976). Thus the actions of benzodiazepines include not only enhancement of GABA activity at many brain sites but also decreased release of acetylcholine, noradrenaline, dopamine and serotonin (Faefely, Pieri, Pole, Schaffer, 1981). The clinical effects of benzodiazepines probably result from a combination of these primary and secondary effects at critical sites. For example, the anxiolytic effects may be due to decreased serotonergic and noradrenergic activity in septo-hippocampal pathways (Gray, 1981). Thus benzodiazepine actions are by no means confined to a particular neurotransmitter or brain pathway. Any chronically used drug gradually engenders a series of homeostatic responses which tend to restore normal function despite the presence of the drug. With chronic benzodiazepine use, compensatory changes occur in GABA receptors. Such changes consist of decreased sensitivity of these receptors to GABA, probably as a result of alterations in affinity state and decreased density (Cowan Nutt, 1982 Nutt, 1986). In addition, there are changes in the secondary systems controlled by GABA, so that the output of excitatory neurotransmitters tends to be restored, andor the sensitivity of their receptors increases. The whole complex of primary and secondary changes eventually results in benzodiazepine tolerance. This pharmacodynamic tolerance develops unevenly to different benzodiazepine effects. For example, tolerance appears more rapidly to hypnotic and anticonvulsant than to anxiolytic effects (Sepinwall Cook, 1979). Tolerance to different effects may also vary between individuals, possibly due to variations in intrinsic GABA activity in different parts of the brain, which are in turn reflected in personality characteristics and susceptibility to stress. Tolerance is never complete and probably never reaches a perfect equilibrium in all brain systems, which may be one reason for the high morbidity amongst chronic benzodiazepine users (Ashton, 1987 ). Acute tolerance, especially to hypnotic effects, can be manifested rapidly, but chronic tolerance develops over a time-course of several weeks. Once established, chronic tolerance can last for months or even years after cessation of some central nervous system depressants such as alcohol (Cicero, 1979) and probably also benzodiazepines. The development of pharmacodynamic tolerance sets the scene for the withdrawal syndrome. Cessation of the drug exposes all the adaptations which have accrued to counteract its presence, releasing a rebound of unopposed activity involving many neurotransmitters and their receptors and many brain systems. Clinically this state is manifested as the withdrawal syndrome, consisting of effects that are largely the opposite of those originally induced by the drug. The distribution, duration, and severity of symptoms depend on the particular systems that have undergone adaptive modulations and the degree of the adaptive changes induced, as well as on the rate of drug withdrawal. Some authors distinguish between rebound and withdrawal effects, but the mechanism is the same for both (Lader, 1988) Acute withdrawal effects are reversed by an appropriate dose of the drug, which restores the status quo . As the homeostatic changes slowly reverse, withdrawal symptoms decline. The process of reversal, like that of tolerance acquisition, does not necessarily proceed evenly in all systems. The variable time of emergence and duration of individual symptoms during benzodiazepine withdrawal noted by Tyrer (1989) and Ashton et al . (1990) (Table 1) may reflect this uneven course. The perturbations of brain function induced by benzodiazepines are exceedingly complex, and it is not surprising that withdrawal symptoms are many and variable. Different symptoms may reflect disturbance of the balance between different neurotransmitter systems as suggested by Ashton (1984) and are likely to show large interindividual differences depending on personal characteristics and susceptibilities. As discussed above, it is difficult to set a definite time limit on the reversal of tolerance and, therefore, the end of the withdrawal syndrome. In general, tolerance declines over a matter of weeks, but in some cases it may endure for a year or more (Cicero, 1979). Delayed or slow reversal of tolerance may account for some protracted withdrawal symptoms. However, some changes induced by benzodiazepines may be permanent or only very slowly reversible. Since benzodiazepines apparently inhibit learning, especially for coping with stress strategies (Gray, 1987), cessation after many years of use may expose a learning deficit, especially in the ability to cope with stress. This may persist as protracted anxiety, and may possibly be related to protracted depression. Anxiety symptoms are likely to endure until new learning has induced the appropriate synaptic changes, which probably involve modification of endogenous GABA activity. Finally, there remains the question of whether benzodiazepines can cause structural neurological damage. Like alcohol, benzodiazepines are lipid soluble, are highly concentrated in the brain, and impair cerebral cortical, cerebellar, and limbic system function. It is possible that use over many years could cause physical changes such as cortical shrinkage, which may be only partially reversible. Such changes have been demonstrated by CAT-scan studies in young alcoholics (Lee, Moumlller, Hardt, Haubek, Jenson, 1979 staff, British Medical Journal, 1981) although not conclusively in chronic benzodiazepine users (Lader Petursson, 1984 Perera, Powell, Jenner, 1987). However, such techniques may not be sensitive enough to detect subtle changes. Nor are standard tests of intellectual function sensitive enough to detect minor degrees of cognitive impairment that may persist after withdrawal in some long-term users. It remains possible that some protracted benzodiazepine withdrawal symptoms (including tinnitus and other neurological and psychological symptoms) could result from physicochemical neuronal damage. These symptoms would not be fully relieved by restarting benzodiazepines. There are still many puzzling features of benzodiazepine withdrawal, and the benzodiazepine story remains unfinished (Ashton, 1984 ). Ashton, H. (1989). Risks of dependence on benzodiazepine drugs. A major problem of long-term treatment. British Medical Journal . 298, 103-104. Ashton, H. Golding. J. F. (1989). Tranquillisers: Prevalence, predictors and possible consequences. Data from a large United Kingdom Survey. British Journal of Addiction . 84,541-546. Ashton, H. Rawlins, M. D. Tyrer, S. P. (1990). A double blind placebo controlled study of buspirone in diazepam withdrawal in chronic benzodiazepine users. British Journal of Addiction, 157, 232-238. Ashton, H. Stepney, R. (1982) Smoking: Psychology and pharmacology . London: Tavistock Publications. Benton, D. Rick, J. T. (1976). The effect of increased brain GABA produced by amino-oxyacetic acid on arousal in rats. Psychopharmacology . 49, 85-89. Bloom, F. E. (1985). Neurohumoral transmission in the central nervous system. In A. G. Gilman, L. S. Goodman, T. W. Rall, F. Muland (Eds.), The pharmacological basis of therapeutics (pp. 236-259). New York: Macmillan. Busto, U. Fornazzari, L. Naranjo, C. A. (1988). Protracted tinnitus after discontinuation of long-term therapeutic use of benzodiazepines. Journal of Clinical Psychopharmacology . 8, 359-362. Busto, U. Sellers, E. M. Naranjo, C. A. Cappell, H. P. Sanchez, C. M. Sykora, K. (1986). Withdrawal reaction after long-term therapeutic use of benzodiazepines. New England Journal of Medicine . 315, 654-659. Cicero, T. J. (1979). Tolerance to and physical dependence on alcohol: Behavioural and neurobiological mechanisms. in Brain and pituitary peptides (pp.1603-1617). Munich: Ferring Symposium 1979. Costa, E. (1981). The role of gamma-aminobutyric acid in the action of 1,4 benzodiazepines. In J. W. Lamble (Ed), Towards understanding receptors (pp. 176-183). Amsterdam: ElsevierNorth Holland. Cowen, P. J. Nutt, D. J. (1982). Abstinence symptoms after withdrawal from tranquillising drugs: Is there a common neurochemical mechanism Lancet ,2,360-362. Gilmartin, J. J. Corris, P. A. Stone, T. N. Veale, D. Gibson, G. J. (1988). Effects of diazepam and chlormethiazole on ventilatory control in normal subject. British Journal of Clinical Pharmacology . 25, 766-770. Golding, J. F. Cornish, A. M. (1987). Personality and life-style in medical students: Psychopharmacological aspects. Psychology and Health . 1, 287-301. Golding, J. F. Harper, T. Brent-Smith, H. (1983). Personality, drinking and drug-taking correlates of cigarette smoking. Personality and Individual Differences . 4, 703-706. Gray, J. A. (1981). Anxiety as a paradigm case of emotion. British Medical Bulletin . 37, 193-197. Gray, J. A. (1987). The neuropsychology of emotion and personality. In S. M. Stahl, S. D. Iverson, E. C. Goodman (Eds.), Cognitive neurochemistry (pp.171-190). Oxford: Oxford University Press. Haefley, W. Pieri, L. Pole, P. Schaffer, R. (1981). General pharmacology and neuropharmacology of benzodiazepine derivatives. In H. Hoffmeister, and G. Stille (Eds.), Handbook of experimental pharmacology (Vol. 55, 11, pp. 13-262). Berlin: Springer-Verlag. Hallstroumlm, C. Lader, M. (1981). Benzodiazepine withdrawal phenomena. International Pharmacopsychiatry . 16, 235-244. Hermann, J. B. Brotman, A. W. Rosenbaum, J. F. (1987). Rebound anxiety in panic disorder patients treated with shorter-acting benzodiazepines. Journal of Clinical Psychiatry . 48 (suppl. 10), 22-28. Kales, A. Scharf, M. B. Kales, J. D. (1978). Rebound insomnia: A new clinical syndrome. Science . 201, 1039-1041. Lader, M. (1988). The psychopharmacology of addiction - Benzodiazepine tolerance and dependence. In M. Lader (Ed.), T he psychopharmacology of addiction (pp. 1-14). Oxford: Oxford University Press. Lader, M. H. Olajide, D. (1987). A comparison of buspirone and placebo in relieving benzodiazepine withdrawal symptoms. Journal of Clinical Psychopharmacology . 7, 11-15. Lader, M. H. Petursson, H. (1981). Benzodiazepine derivatives - Side effects and dangers. Biological Psychiatry . 16, 1195-1212. Lader, M. H. Ron, M. Petursson, R. H. (1984). Computed axial brain tomography in long-term benzodiazepine users. Psychological Medicine . 14, 203-206. Lee, K. Moller, L. Hardt, F. Haubek, A. Jenson, E. (1979). Alcohol-injured brain damage and liver damage in young males. Lancet 2, 759-761. Lum, L. C. (1987). Hyperventilation syndromes in medicine and psychiatry: A review. Journal of the Royal Society of Medicine . 80, 229-231. Moumlhler, H. Okada, T. (1977). Benzodiazepine receptors: Demonstration in the central nervous system. Science 198, 849-851. Murphy, S. M. Owen, R. T. Tyrer, P. J. (1984). Withdrawal symptoms after six weeks treatment with diazepam. Lancet . 1389. Murphy, S. M. Tyrer, P. (1988). The essence of benzodiazepine dependence. (pp. 157-167). Oxford: Oxford University Press. Nutt, D. (1986). Benzodiazepine dependence in the clinic: Reason for anxiety Trends in Pharmacological Sciences 7, 457-460. Olijade, D. Lader, M. (1984). Depression following withdrawal from long-term benzodiazepine use: A report of four cases. Psychological Medicine . 14, 937-940. Oswald, I. (1989) Triazolam syndrome 10 years on. Lancet 1, 451-452. Owen, R. T. Tyrer, P. (1983) Benzodiazepine dependence: A review of the evidence. Drugs . 25, 385-398. Perera, K. M.H. Powell, T. Jenner, F. A. (1987). Computerised axial tomographic studies following long-term use of benzodiazepines. Psychological Medicine . 17, 775-777. Petursson, H. Lader, M. H. (1981a) Withdrawal from long-term benzodiazepine treatment. British Medical Journal . 283, 634-635. Petursson, H. Lader, M. H. (1981b). Benzodiazepine dependence. British Journal of Addiction . 76, 133-145. Rementeria, J. L. Bhatt, K. (1977). Withdrawal symptoms in neonates from intrauterine exposure to diazepam. Journal of Paediatrics . 90, 123-125. Sepinwall, J. Cook, L. (1979). Mechanisms of action of the benzodiazepines: Behavioural aspects. Federation Proceedings 39, 3024-3031. Smith, D. E. Wesson, D. R. (1983). Benzodiazepine dependency syndromes. Journal of Psychoactive Drugs . 15, 85-95. Squires, R. F. Braestrup, C. (1977). Benzodiazepine receptors in the rat brain. Nature . 266,732-734. Staff. (1981). Minor brain damage and alcoholism. British Medical Journal . 2, 455-456. Tyrer, P. (1990) Diagnosis of benzodiazepine dependence . Unpublished manuscript. Tyrer, P. Murphy, S. Riley, P. (1989). The benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire. Journal of Affective Disorders . 19, 53-61. Tyrer, P. Owen, R. Dawling, S. (1983). Gradual withdrawal of diazepam after long-term therapy. Lancet 1, 1402-1406. Tyrer, P. Rutherford, D. Higgett, T. (1981). Benzodiazepine withdrawal symptoms and propranolol. Lancet . 1, 520-522. Winokur, A. Rickels, K. Greenblatt, D. J. Schatz, N. J. (1980). Withdrawal reaction from long-term low dosage administration of diazepam. Archives of General Psychiatry . 37, 101-105. Young, W. S. Kuhar, M. J. (1980). Radiohistochemical localisation of benzodiazepine receptors in rat brain. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics . 212, 337-346. Zigmond, A. S. Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression (HAD) scale. Acta Psychiatrica Scandinavica . 67, 361-370. FIGURE 1. WITHDRAWAL SYMPTOMS RATING SCALE WITHDRAWAL SYMPTOMS Ratings: 0none 1mild 2moderate 3severe FIGURE 1. Withdrawal Symptoms Rating Scale FIGURE 2. Hospital Anxiety Depression (HAD) Scale scores for anxiety over 20 weeks in 18 healthy students and 12 patients taking diazepam (7.5 SD 4.6 daily). Patients and students took placebo tablets until week 20. Patients withdrew from diazepam during weeks 8-12. One patient dropped out after 12 weeks for domestic reasons. Circles represent placebo group triangles represent students. FIGURE 3. Withdrawal symptoms scores over 20 weeks in 18 healthy students and 12 patients taking diazepam (7.5mg SD 4.6 daily). Patients and procedures as in Figure 2. Symptom rating shown in Figure 1. Circles represent placebo group triangles represent students. TABLE 1. Scores for selected symptoms before, during, and after diazepam withdrawal ( n 11 mean total scores on withdrawal symptoms scale shown in Figure 1 . Score at start of 4-week withdrawal period